DO POBRANIA >> OŚWIADCZENIE NA POTRZEBY TRENINGU W PLENERZE O OKRESIE MAJ-CZERWIEC 2020 MIŃSKI KLUB SPORTOWY TAEKWON-DO
IMIĘ I NAZWISKO TRENUJĄCEGO: |
|
||
PESEL TRENUJĄCEGO: |
|
||
NUMER TELEFONU I ADRES ZAMIESZKANIA TRENUJĄCEGO: |
|
||
PYTANIA (PROSIMY ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE ODPOWIEDZI): |
|||
Czy występują u Pana/Pani lub dziecka objawy ostrej infekcji dróg oddechowych takich jak: gorączka, kaszel, duszność ? |
TAK/NIE |
||
Czy w okresie ostatnich 14 dni miał/a Pan/Pani lub dziecko kontakt z osobą, u której podejrzewa się lub stwierdzono zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub przypadkiem prawdopodobnym)? |
TAK/NIE |
||
Czy w okresie 14 dni pracowała lub przebywała Pan/Pani lub dziecko jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej, w której leczono pacjentów zakażonych koronawirusem SARS-Co-V-2? |
TAK/NIE |
||
DATA I PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO:
|